第六章）。相反，普鲁登斯之所以无法被救活，原因之一可能是联合国人口基金会在喀麦隆执行的孕产妇健康计划资源不足，无法支撑她就诊的医院（详见第七章）。

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联合国人口基金会在1969年成立时，总统尼克松的行政团队是强力支持者，美国政府是最大的捐助者。但是到了20世纪80年代，美国反堕胎运动人士开始把攻击目标锁定联合国人口基金会。

然而以下模式一再出现：反对堕胎的保守人士虽然出于一片好意，但是他们在生育健康方面所采取的立场实际上却伤害了他们试图帮助的人，结果导致了更多的堕胎。支持堕胎的“选择派”（pro-choice）阵营与反对堕胎的“生命派”（pro-life）阵营，尽管各自的主张不同，但也应该找出共同点，在各方面团结合作，尤其在降低堕胎数量的议程上更需如此。在爱沙尼亚，堕胎已成为一种节育方式，被广泛采用，有些妇女甚至经历过十次以上的堕胎，这导致了高度不孕症和其他并发症。在贫穷国家，堕胎有时候不只杀死了胎儿，也会让母亲丧命。在撒哈拉沙漠以南的非洲国家，每150起不安全的堕胎中，就有一名妇女丧命；而在美国，母亲堕胎丧命的风险不到1/100000。因此，关于预防意外怀孕的措施，自由派和保守派应达成共识，共同降低堕胎的频率。

然而事与愿违。21世纪初期的丑闻之一，就是全世界1.22亿女性想要避孕却无法达成。不管你对堕胎的看法如何，全世界有高达四成的怀孕是意外或不想要的，而且其中将近一半以人工流产为终——这实在令人悲痛。如果没有意外怀孕，1/4以上的孕产妇死亡是可以通过一些措施避免的。

过去十几年来，先进国家提供的家庭计划少有进步，在非洲尤其如此，真是丢脸丢到家。今天，只有14%的埃塞俄比亚妇女使用现代形式的避孕法。

“我们落后了十年，”英国生育专家约翰·克莱兰（John Cleland）教授在2006年向一个国会研究团体如此表示，“过去十年来，采用避孕措施的非洲已婚妇女的数量几乎没有增加，这是个大灾难。”

抑制人口增长并不像西方人所以为的那么容易。20世纪50年代，一项由洛克菲勒基金会（Rockefeller Foundation）及哈佛大学赞助的家庭计划方案在印度肯纳（Khanna）推行，旨在帮助8000名村民学习避孕。五年之后，这里的人口出生率却高于没有采用避孕法的对照组。更常见的情况是，虽然避孕方案在降低生育率方面有适度的效果，但依然比支持者预期的低。

一项在孟加拉国马特拉区（Matlab）操作严谨的实验发现，在三年之后，家庭计划方案让目标区的平均生育数降至5.1人，而对照区的生育数是6.7人。这并不是革命性的转变，不过却反映出家庭计划方案的重要影响。

来自人口委员会的彼得·唐纳森（Peter Donaldson）断言，贫穷国家的生育率在1960～1990年间下降了23%，这要归功于家庭计划方案。

抑制人口增长的关键，往往不在于有无提供避孕措施这样的技术问题，而是如何应对推广小家庭模式所面临的社会挑战。缩小家庭人数的方法之一是降低儿童死亡率，好让父母安心，知道即便孩子生得少也无妨，因为每个孩子都可以存活。也许鼓励小家庭的最有效方式是推广教育，尤其是女孩的教育。举例来说，英国在19世纪70年代生育率大幅降低，很可能正是因为通过了呼吁义务教育的《1870年教育法案》（Education Act of 1870）。这个例子反映出提升教育水平和减少家庭人数两方面的强烈相关性。看来最有效的避孕方式是教育女孩，而节育用品显然也是需要的。

证据显示，男女传宗接代的策略是根深蒂固地对立的。民调往往证实进化生物学家的理论：在传宗接代方面，男性往往像个到处播撒苹果种子的美国拓荒英雄“苹果佬约翰尼”（Johnny Appleseed）15，认为未来要有收成，最佳方式就是种下的种子愈多愈好，而之后却不怎么照顾。由于生理的不同，女性倾向于少生孩子，但对每个孩子都投入极大的心血。因此，抑制生育率的方法之一，可能是让女性在家里有更多的发言权。

暂且不谈家庭计划方案能否为经济发展打下基础，就是在打击当今的艾滋病方面，家庭计划也是至关重要的。对妇女而言，艾滋病病毒特别令人头疼，部分是因为生理关系：女性跟艾滋病病毒检验呈阳性反应的异性伴侣性交时，感染概率是男性的两倍。这是因为精液比阴道分泌物具有更高的病毒载量，同时在性交时女性比男性有更多的黏膜暴露在危险环境当中。

过去30年来，全球最大的一项道德及政策失败，就是对艾滋病蔓延的漠视态度。之所以漠不关心，部分是因为道德说教者假装清高。1983年，帕特里克·布坎南（Patrick Buchanan）16如此宣称：“可怜的同性恋啊——他们向自然宣战，现在自然对其严加惩罚，让他们得到可怕的报应。”现在看来，20世纪80年代最令人不齿的不道德行为，不是发生在旧金山的公共浴室里17，而是在权力走廊上——在那里，自以为是的领袖对于艾滋病的蔓延视若无睹。

抑制艾滋病病毒的挑战之一，是许多保守人士对于保险套持怀疑态度。

他们担心，即使只是讨论如何让性交更安全，也会让性交更可能发生。这样的想法看似有几分道理，但事实是，保险套无疑也拯救了生命。现在大批购买保险套，一个只要两美分，在降低性病传染方面非常符合成本效益原则。加州大学的一项研究指出，通过保险套分送方案所拯救的每一条性命，一年成本是3.5美元，而通过艾滋病治疗方案一人一年则是1033美元（当然当时的艾滋病药物较为昂贵）。

另一项研究发现，在保险套上每付出100万美元，就能省下4.66亿美元的艾滋病治疗相关成本。然而，就算保险套这么符合成本效益原则，其配给却无比吝啬。在世界银行公认的最贫穷国家布隆迪，捐助国提供的保险套是每个男人每年不到三个。在苏丹，男人平均每五年得到一个保险套。有朝一日，人们回顾历史时会纳闷：他们是怎么想的？一些保险套批评者散播垃圾学说，说什么保险套孔隙的直径是十微米，而艾滋病病毒的直径不到一微米。那是不正确的。针对一方染上艾滋病病毒而另一方未染病的夫妻或长期性伴侣的调查显示，保险套在预防艾滋病方面相当有效，虽然效果不如禁欲。在萨尔瓦多，天主教教会帮忙促成了一项立法，规定保险套的包装要印有警告标示，声明保险套无法预防艾滋病。但在这项立法之前，也只有不到4%的萨尔瓦多妇女在第一次性交时使用保险套。

小布什政府团队有许多人曾发起反保险套运动，但小布什从来没有完全认同过，美国也继续向萨尔瓦多捐赠保险套，比其他任何一国捐赠的都多，而且每年数量会有些微增加。讽刺的是，大幅裁减美国保险套捐赠数量的是克林顿政府（以及当时共和党占多数的吝啬国会）：从老布什时代每年捐赠的8亿个保险套，降至1999年的1.9亿个。小布什政府在第二任期间，一年也会捐赠4亿个以上的保险套。

布什政府把艾滋病预防运动的焦点放在“婚前完全禁欲”（abstinence-only）的教育宣传上。有证据显示，如果搭配保险套、避孕法和生育健康的讨论，禁欲教育是有帮助的。但是布什的方案不只是支持禁欲教育，而是坚持年轻人要“完全禁欲”，这意味着校内不允许讨论保险套（虽然布什的艾滋病防治方案倒是乐意分发保险套给高危险群，比如非洲的娼妓和卡车司机）。事实上，有1/3的艾滋病预防经费依法拨给了“婚前完全禁欲”的教育宣传。其方法之一，是分发心形棒棒糖，上面印有以下字样：“别当傻瓜！婚前不上床。”18接着，课程导师会请女孩吸吮棒棒糖，并解说道：

你的身体就像个包装良好的棒棒糖。你和男人上床时，他会剥开并吸吮你这个棒棒糖。当时可能感觉不错，但不幸的是，他一旦跟你玩完了，你能给下一个伴侣的，仅剩一个包装破烂、被臭口水玷污了的棒棒糖（傻瓜）。

对于“婚前完全禁欲”教育宣传的影响，研究并无定论，而且某种程度上结论如何似乎依赖于研究者的意识形态。但是总体来说，证据显示该方案稍微延缓了性活动的起始时间；然而青少年一旦有了性经验，其使用避孕措施的可能性会比较小。研究显示，如此会导致更多的怀孕、更多的堕胎、更多的性病，以及更多的艾滋病病毒感染。国际妇女健康联盟等倡议团体英勇地为有实证根据的性健康政策奋战，联邦众议员卡罗琳·马洛尼女士也坚持不懈地为联合国人口基金会的方案奋斗，但是白宫并没有听进去。最终，奥巴马总统继任不久之后，宣布他会终止禁制通令，并且恢复给予家庭计划团体及联合国人口基金会的全额经费。

“婚前完全禁欲”教育宣传的前提之一，是认为非洲的艾滋病问题是淫乱的结果，但这不见得是正确的，对非洲妇女而言更不合事实。芝加哥大学经济学家埃米莉·奥斯特（Emily Oster）指出，美国成年人感染艾滋病的比率约为0.8%，而撒哈拉沙漠以南非洲国家的成年人感染率高达6%。当她检视数据时，无法找出任何迹象显示非洲人更为淫乱。事实上，美国人和非洲人呈报了相似的性伴侣人数（虽然有些专家认为，在非洲，性伴侣比较可能是同时存在而非接续存在）。欧斯特发现，最大的差异在于非洲的传染率远高于美国。假如都在不使用保险套的情况下与感染者发生性关系，非洲人染上艾滋病病毒的概率是美国人的四或五倍之多。如此高的概率，部分原因是美国人的生殖器疱疹会得到治疗，而非洲人往往没有。在任何时候，都有11%的非洲人感染生殖器疱疹却得不到治疗，而这些疱疹让病毒容易传播。

公共卫生专家公认，最符合成本效益原则的艾滋病病毒治疗法之一，是提供性传染疾病的免费检查和治疗。欧斯特指出，如果把预防艾滋病的资源拨出一些来治疗性传染疾病，那么，每年从艾滋病拯救回来的每一条性命的费用只需3.5美元左右。无论如何，对女性而言，有致命风险的因素往往不是淫乱而是婚姻。在非洲和亚洲，女性在结婚前通常是没有感染危险的，结婚后就从丈夫身上感染了艾滋病病毒。

在柬埔寨，一名曾经当过娼妓的27岁少妇跟我们诉说了她对抗艾滋病的过程。一开始我们以为她是在妓院感染病毒的。“噢，不是，”她说，“我是后来从丈夫身上感染的。在妓院里，我一定用保险套，但是结婚后就没用了。有丈夫的妇女比妓院里的女孩危险还大。”这话是夸张了，但也凸显了一个重要的现实情况：艾滋病经常是性别不平等的疾病。尤其在非洲南部，面对未采用保护措施的性行为，年轻女性往往没有权利拒绝。举例来说，少女经常成为中年男人的廉价装饰，因此艾滋病病毒持续蔓延。如同前任联合国艾滋病特使斯蒂芬·刘易斯（Stephen Lewis）所说：“性别不平等是大流行病的驱动力。”

有一项方案，在14岁少女塔邦所面临的挑战面前得到了试验。塔邦住在南非东北部的瓜姆蓝加村（Kwamhlanga），她身材修长，喜欢卖弄风情和浓妆艳抹，是个叛逆的青春期少女。她会给任何一项方案带来挑战。塔邦的父亲是电工，长期与艾滋病抗争，耗光了家里的积蓄，最后还是死去了。塔邦的母亲葛楚·多贝拉身上的艾滋病病毒也呈阳性，显然是被丈夫传染的，后来在分娩时又垂直感染了最小的孩子维特。葛楚是全家第一个上过高中和大学的人，他们此前也一直过着中产阶级的生活。但很快，葛楚病得无法工作，全家只好靠着每月22.5美元的政府补助维生。在他们居住的简陋小屋里，气氛令人绝望。

塔邦聪明有天分，就跟任何青少年一样，也渴望玩乐、温暖和爱情。她惧怕布满愁云惨雾的小屋，不愿回家，整天在镇上闲晃。她留着时髦的发型，穿着性感的衣服，总去找男孩消磨时间。她厌倦了母亲的束缚，想要独立，渴望长大。不幸的是，她还特别迷人，所到之处总能吸引男人的注目。在南非，成功的中年男人常找少女做情妇，许多少女视这种“甜心老爹”为通往优渥生活的阶梯。

塔邦恐惧地站在她位于南非的小棚屋前。屋子里，母亲因患艾滋病而奄奄一息。

（拍摄：尼可拉斯）

一开始，塔邦开始与男人打情骂俏时，母亲会骂她打她。塔邦是家里唯一没有艾滋病的人，而一想到她可能感染，葛楚就惊骇万分。但是母亲的打骂惹怒了塔邦，她原本就怀疑母亲痛恨她，现在更证实了这一点，这也激得她想要离家出走。深受艾滋病折磨的母亲身体虚弱又身无分文，塔邦似乎觉得相当丢脸，母女之争也让葛楚更加疲惫和忧郁。葛楚讲到自己和小儿子死期逼近时神态镇静，但是谈到塔邦时则完全崩溃了。

“女儿离开了我，她想要自由，”葛楚呜咽地说，“她性生活太多，成天在酒吧和租来的房间里鬼混。”看到塔邦喜欢化妆、穿紧身衣服，母亲备感恐惧，一想到艾滋病可能会在下一代身上重演，她就无法忍受。至于塔邦，她说或许她朋友跟男人上床是为了金钱或礼物，但她自己绝对不是。

“不管我母亲怎么说，我还是处女。”塔邦说，接着也哭了起来，“她从来不相信我，就只会对我大吼大骂。”

“你母亲很爱你。”尼可跟她说，“她骂你，完全是因为她爱你，关心你的情况。”

“她一点也不爱我！”塔邦愤怒地回道，眼泪从脸颊滚落下来。她站在家外头，离母亲有15英尺远。母亲也在流泪。“要是她爱我，她就会好好说而不是动手，她就不会这么说我坏话，她就不会不接纳我的朋友。”

毫无疑问，当地学校应鼓励像塔邦这样的女孩禁欲守贞，而且那些教育方案也不应该就此打住，还要继续向人们解释保险套能够大幅降低艾滋病病毒传染的风险，同时应该示范如何正确使用保险套。政府应鼓励男性割包皮，这能大幅降低感染艾滋病病毒的风险，而且应推广性病的免费筛检和治疗服务。艾滋病病毒检测应成为常规，让居民都参与，这样一来，几乎所有成人都会知道自己的艾滋病病毒状况。这点非常重要，因为人们不知道自己有没有被感染时，是很难控制这个传染病的。这种全面性的预防之道，能够最有效地降低像塔邦这样的女孩所面临的风险，而且这些预防方法比长期治疗一名艾滋病患者便宜多了。

关于艾滋病预防的大多数研究都不甚严谨，但是麻省理工学院“抢救贫穷实验室”（Action Lab Poverty，他们作了一些跟世界各地发展有关的研究，质量一流）的学者在非洲进行了严谨的试验，检视了四种不同的艾滋病对抗策略。每一个策略皆在随机挑选的地区测试，测试出结果后与对照区相互比较。具体的方式是看怀孕避免了多少艾滋病病毒感染风险（与对照区比较），因为怀孕反映出未采取保护措施的性行为数量，而这些性行为都可能传染艾滋病。

策略一是给小学老师普及艾滋病教育，成本仅是每名学生2美元，但是对于减少怀孕却没有影响。第二个策略是鼓励学生针对保险套和艾滋病进行辩论和撰写论文，成本是每名学生1美元，但也没有显示怀孕数量降低。第三个方法是给学生提供免费校服，鼓励他们留在学校久一点，费用是每名学生12美元，这的确降低了怀孕数量。相较于对照区，研究者估计每防止一次怀孕，成本是750美元。第四个方法是目前最符合成本效益原则的，也是最简单的：警告学生“甜心老爹”的危险性。让学生观看短片，让他们认识到少女与老男人出去约会的危险，并清楚年纪较大的男人，其艾滋病病毒感染率远大于男孩——之前很少有学生知道这一重要事实。

这样的警告并没有减少女孩的性活动，但她们是与同龄的男友上床，而非与年纪较大的男人。男孩们用保险套的可能性更大些——他们显然是从学校的演讲中得知少女更容易感染艾滋病病毒，所以也害怕。这个简单的方案大获成功：每个学生不到1美元成本，而且只要91美元就能够防止一次怀孕事件。这也提醒我们在研发政策上需要精勤不懈地实验。保守派认定预防艾滋病的关键是“婚前完全禁欲”教育，自由派把重点放在分发保险套上，但是在非洲的试验结果显示，最符合成本效益原则的介入并不是这两种，这点双方都应反思。

宗教保守人士虽然反对分发保险套以及资助联合国人口基金会，却也通过支持和经营在非洲及亚洲最穷困地区的诊所而拯救了无数生命。当你在非洲最贫穷国家的首都或大城市旅行时，能频繁地看到外交官、联合国职员和救援组织。然而当你到了最需要协助的偏远村镇时，会发现救援人员骤然变得稀有。在偏远地区，虽然“无国界医生组织”和一些非宗教团体在英勇地从事救援工作，但是你能遇到的援助者，几乎都是传教士医生和教会资助的救援工作者。

有一次尼可飞往刚果中部时飞机出了故障，之后他决定自己开车过去。他花了将近一周的时间横穿这个饱受战争蹂躏的国家，唯一遇到的外国人来自两个天主教布道团。其中一个布道团的神父刚死于疟疾；另一个布道团由意大利神父主持。他们分发食品和衣物，试着在内战之中维持一家诊所的运营。

同样，“天主教救济服务组织”正在全世界范围内打击贫穷——尤其是支持印度苏妮塔的娼妓收容所。目前，全世界总计有1/4左右的艾滋病护理服务是由教会组织提供的。“在非洲大多数地区，这是健康体制的基石，”国际救援组织“关怀”的执行长海伦妮·盖尔（Helene Gayle）博士在谈到天主教运营的诊所时表示，“在一些国家，他们服务的人数，比政府医疗卫生体制服务的还多。”

此外，整体而言，地方天主教教会一向比梵蒂冈教廷更支持使用保险套。地方的神父和修女往往不理会罗马教廷，只是默默地尽力来拯救教区居民。在萨尔瓦多西南贫穷地区的松索纳特（Sonsonate），天主教医院鼓励妇女使用子宫内避孕器和口服避孕药，并呼吁她们使用保险套。“主教人在首都圣萨尔瓦多，从来没到过这里，”玛莎·艾莉卡·迪·雷加拉达（Martha Alica De Regalada）博士解释，“所以我们从来没有惹上过麻烦。”她也不担心讲得这么坦白后会惹上麻烦。

传教士在一些最贫穷国家运营着不可或缺的健康及教育网络，这已经有几十年的历史了。要是把他们的学校及诊所推广成全球运动，用来提升妇女的自主权，其效果将会非常可观。这些传教士有无价的实地经验。救援工作者及外交官们来了又去，但是传教士深耕社会，学习当地语言，把他们的子女送到当地学校就读，有的甚至能待上一辈子。没错，有些传教士的确会虚伪或假清高。任何一个团体都会有这种人。但还有其他许许多多传教士在努力遵照社会公道及个人的道德信念来行事，就像刚果那家医院的哈珀·麦康奈尔（详见

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