第七章　妇女为何死于分娩

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假若男人因生育而丧命，世人会袖手旁观吗？

——联合国副秘书长米基罗（Asha-Rose Migiro），2007年

拯救母亲性命的第一步，是要了解什么原因导致了孕产妇死亡。昏厥、大出血、疟疾、堕胎并发症、难产或败血症都可能直接导致死亡。但是在这些医疗解释的背后，还有社会学及生物学因素。让我们来看看普鲁登斯·蕾茉蔻诺（Prudence Lemokouno）的故事。

我们在约卡杜马（Yokadouma）的一家小医院发现了躺在病床上的普鲁登斯。约卡杜马位于喀麦隆蛮荒偏僻的东南部。遗传学证据显示，20世纪20年代艾滋病病毒首次感染人类的案例，大约就发生在这个地区。24岁的普鲁登斯已经是三个孩子的母亲。她穿着破旧的红格子洋装，挺着大肚子，下半身用被单盖着。由于剧痛难当，她不时紧抓着床沿，但从没大声喊出来。

普鲁登斯与家人住在75英里之外的村里，之前没有接受过任何产前健康检查。生产时，一个没有受过训练的产婆过来接生，没想到普鲁登斯的子宫颈堵塞，胎儿出不来。阵痛三天之后，产婆坐到普鲁登斯的肚子上蹦来蹦去，导致她的子宫破裂。最后，家人雇了一名男子骑摩托车把普鲁登斯带到了医院。主治医生叫帕斯柯·皮皮，他很清楚普鲁登斯需要紧急剖宫产，但要收100美元才愿意动手术，而普鲁登斯的丈夫和父母说他们只能凑到20美元。皮皮医生认为他们在说谎，他们可以凑到更多。也许医生说得没错，因为普鲁登斯的一个堂兄有一部手机。如果她是男人，家人大概会卖掉家产凑够那100美元。

普鲁登斯·蕾茉蔻诺躺在喀麦隆医院的病床上，无人问津。

（拍摄：那卡·纳撒尼尔）

皮皮医生个子矮小，但看起来很结实，戴一副眼镜，显得有些严肃。他说一口流利的法文，神情中明显地流露出对当地乡下人的厌恶和轻视。他在这里辛勤工作，对我们也非常友善，却在我们面前痛斥附近像普鲁登斯这样不照顾自己又没有趁早去医院的村民。

“甚至那些住在镇上、家就在医院旁边的妇女，还是在家自己生产，”他说。他估计，大体上只有5%左右的当地妇女来医院生产。他抱怨说这里没什么医疗用品，而且该医院历年来没有人自愿献血。皮皮医生给人一种愤世嫉俗的感觉——他痛恨那些妇女，也抱怨自己被卡在这么一个鸟不生蛋的落后地区。他对于妇女的需求毫无同情心。

我们其实是无意间来到这家医院的，既然来了，就顺道进去问了一下这个地区的孕产妇医疗护理情况。在听完皮皮医生“明智”地评估该区的情况后，我们在一间闲置的病房里看到了普鲁登斯。她的家人告诉我们，她在那里已经躺了三天，没有受到任何治疗——后来皮皮医生愤慨地跟我们说，只有两天。她到医院不久，胎儿就死了，此刻胎尸正在慢慢地腐烂并毒害着普鲁登斯。

“要是院方立刻治疗，我的孩子不会死。”普鲁登斯28岁的丈夫艾兰·阿沃纳边在妻子身旁徘徊不定边愤怒地说。他是公立学校的老师，所受的教育足以让他清楚地看到妻子遭受的恶劣对待，并对此备感愤慨。“求求你，救救我太太！”他恳求道，“我的孩子已经死了，请救救我太太！”

艾兰的抗议惹怒了皮皮医生和其他医护人员，但他们还是尽量应对，在访客面前让患者死去，会是一件很没面子的事情。他们表示问题出在资源短缺上，而无知的村民们又不愿支付医疗费用，情况因此才会更严重了。

“在急诊案件中，病患家属通常是拒绝付钱的，”高级护士埃米利安·墨阿萨一脸不屑，看来她是个铁石心肠。“他们一转身就开溜了。”

然后皮皮医生表示，再不介入的话，普鲁登斯只剩几个小时可活了，要是他拿到剩余的80美元，就可以帮她动手术。我们当场同意支付剩余费用。接着皮皮医生又说普鲁登斯贫血，需要输血才能够撑过剖宫产手术。一名护士查了普鲁登斯的病历，说她的血型是A型Rh阳性。

尼可和摄影师那卡·纳撒尼尔互看一眼。“我是A型阳性，”尼可向那卡耳语。

“我是O型阳性——万能血型，”那卡悄声回道。我们转向皮皮医生。“要是我们献血呢？”尼可问，“我是A型阳性，他是O型阳性，这样的血能用吗？”皮皮医生耸耸肩表示可以。尼可和那卡拿出一些钱，请一名护士到镇上买来据称是全新的一次性针头，让化验室人员帮他们分别抽血。

普鲁登斯似乎没有完全意识到发生了什么事，但是她母亲流下了喜悦的眼泪。家人原本以为普鲁登斯的命保不住了，但现在似乎突然有了转机。艾兰坚持要我们等到手术结束再离开。“要是你们现在走，”他直截了当地说，“普鲁登斯就活不成了。”

后来，埃米利安和其他护士又开始和普鲁登斯的家人争执，想向他们敲诈更多，我们过去调停后，又支付了一些。终于，护士把血袋挂上了，尼可和那卡的血液开始一滴一滴输入普鲁登斯的血管中。她几乎是立刻活了过来，并用虚弱的声音向我们道谢。护士说普鲁登斯的手术已经安排妥当，但是几个小时过去了，却没有任何动静。到了晚上十点，我们问值班护士皮皮医生去哪了。

“噢，医生吗？他从后门回家了。他明天会动手术。应该吧。”看来皮皮医生和护士们决定给艾兰和普鲁登斯的家人一个教训，挫挫他们的锐气。

“但是等到明天就太迟了！”尼可抗议道，“普鲁登斯活不了那么久，医生自己都说她也许只能活几小时了。”

护士耸耸肩，“这就要听天由命了，由不得我们做主。要是她死了，也是上帝的旨意。”我们差点想把她掐死。

“皮皮医生住哪里？”尼可问，“我们现在就去他家。”护士不愿透露。艾兰看得目瞪口呆，茫然地看着我们。

“快点说啊，你一定知道医生住哪儿，要不然晚上有紧急情况怎么办？”

这时，身为喀麦隆人的口译把我们拉到一旁，说：“这样吧，要是我们四下打听，一定能问到皮皮医生的住处，但如果我们现在就去他家把他拖过来，他大概会气到不行。也许他会勉强动手术，但你不知道他拿手术刀会做什么，而遭殃的是普鲁登斯。只能等到明天早上，看看她是否还活着。”我们只好作罢，回到招待所。

“谢谢你们，”艾兰说，“你们试了，你们尽力了，我们真的非常感激。”但因为知道医院存心找碴儿，见死不救，他已经崩溃了。普鲁登斯的母亲早就气得说不出话来，泪水在眼里打转。

隔天早上，皮皮医生终于开始手术了，但是普鲁登斯至少已经在医院耽搁了三天。她的腹腔受到严重感染，医生必须切除20厘米的小肠，但是又没有抗感染所需的强力抗生素。

几小时过去了，普鲁登斯依然不省人事，大家渐渐明白这不只是麻醉剂的原因。她正陷入昏迷。由于受到感染，她的腹部持续膨胀，而护士很少来照顾她。连接导尿管的尿液袋满得快溢出来了，也没人来换。她轻微呕吐，只能由她母亲来收拾。

时间分分秒秒地流逝，病房的氛围越来越阴沉。皮皮医生一开口就批评普鲁登斯家人，尤其是艾兰。普鲁登斯的腹部膨胀得可怕，开始吐血。她费尽力气呼吸，喉鸣声大得吓人。家人决定把她带回家里等待咽气。他们雇了一辆车，愁苦地回到了村里。三天后，普鲁登斯死去了。

在世界的某个角落，这种事每分钟发生一次。

普鲁登斯的死因不只是子宫破裂，还有其他四个主要原因：

一、生物学。妇女死于分娩的原因之一跟解剖学有关，而这植根于两项基本的进化权衡（evolutionary trade-offs）。第一项进化权衡跟直立行走有关。我们的老祖宗开始直立行走时，由于骨盆过大，他们走路和跑步的效率都不佳，还很累。骨盆狭窄能跑得快，却使得分娩困难无比。因此人类在进化时发生了如此调适：女性一般拥有中等大小的骨盆，让她能够适度地快速移动，也能熬过生产过程——大多时候是如此。另一项权衡跟头部的大小有关。从我们祖先克罗马农人（Cro-Magnon）开始，人类的头颅就不断扩大，以便容纳更复杂的大脑。更大的脑袋虽然是一个进化优势，但也增加了大头胎儿无法活着从母体出来的概率。人类是唯一需要生产协助的哺乳类动物，因此一些进化心理学家和进化生物学家认为，史前时代第一个出现的“专业”可能是产婆。而母亲所承受的风险也会因为各自不同的身体结构而不同。人类的骨盆由形状来分类，反映出交替的进化权衡：女子型、男子型、细长型和扁平型。骨盆差异的重要性，专家意见不一，《生殖医学期刊》（The Journal of Reproductive Medicine）认为，骨盆差异不只反映了基因遗传，也反映了童年环境因素。女性最常见的是女子型骨盆，这种骨盆最能适应生产过程（但是卓越的女性赛跑选手就不是这种骨盆），在白种女性身上尤其普遍。相反，细长型骨盆能够让女性跑得快，但也更容易造成难产。目前骨盆形状的数据贫乏，但是非洲妇女拥有细长型骨盆的可能性似乎特别大，一些孕产妇专家以此作为非洲孕产妇死亡率极高的原因之一。

二、缺乏学校教育。要是村民能接受更好的教育，普鲁登斯的存活概率就会更高。教育跟以下三点有关：家庭人数较少、避孕更普遍以及就医率增加。因此，普鲁登斯要是接受了更多教育，她怀孕的机会就会降低，就算怀孕了，也比较可能到医院生产。要是那个产婆也同样受过良好教育，她就会把难产的孕妇转到医院，而且绝不会坐到普鲁登斯的肚子上。

教育及家庭计划往往让家庭更有能力赚钱谋生，也更可能存够去医院的费用。此外，受过教育的家庭也更愿意把储蓄分配到母亲的健康护理上。因此，普鲁登斯的家人如果受过教育，就更有能力支付100美元的手术费，也更有可能把医疗费用列入平日的家庭支出中。据世界银行估计，每1000名女孩多接受一年教育，未来死于生产的就会减少两名。正如我们所看到的，这样的研究有时夸大了教育的力量，但就算夸大了，其影响也是不言自明的。

三、乡间医疗体制严重不健全。如果喀麦隆拥有更好的医疗体制，那家医院就会马上给普鲁登斯动手术；医院会备有强效的抗生素来治疗她的感染；乡间的助产士也会被培训上岗，她们懂得基本的助产常识，还可以用备用手机随时呼叫救护车。上述任何一项因素，都能够拯救普鲁登斯的性命。

构建医疗体制的障碍之一是非洲乡间医生的短缺。皮皮医生虽然没有同情心，但他确实在辛勤工作，而且负担过重——喀麦隆的医生不够，无法再派驻一名到约卡杜马的医院。非洲乡间的医生和护士也都因无法休息、医疗器材缺乏和环境艰难（包括他们自己的健康安危）而饱受折磨，一心想要转调到首都。他们也常移民欧洲或美国，结果反而形成了非洲对西方的对外援助，而像普鲁登斯这样的妇女却没人管。

我们提议捐助国应该资助非洲孕产妇的看护，在这方面，捐助者遇到的首要问题是那些国家缺乏医生——至少缺乏有意愿在乡间服务的医生。在乡间盖一间手术室，远比添一名医护人员要容易。明智之举是在非洲发起训练计划，开设培训课程，好培育更多的医疗护理专业人员。不过这得是为期两三年的课程，且不颁发医学学士学位，否则毕业生就会拿着学位到国外找工作。

另一个普遍问题是医护人员经常缺勤，乡村诊所尤其严重。一项横跨非洲、亚洲和拉丁美洲六个国家的严谨研究显示：在任何一天，诊所内都有39%的医生缺勤。西方捐助国政府及联合国机构除了应支持诊所的兴建之外，还要协助构建诊所的考核制度。无故缺勤的医护人员应扣薪水，这也许是促使现存诊所效率更高、效果更佳的最便捷的方法。

四、漠视妇女。在世界许多地方，妇女丧命是因为她们不受重视。妇女被边缘化的国家及孕产妇死亡率高的国家，两者之间有很强的相关性。事实上，就美国而言，即便收入提高、看医生更为容易，但是整个19世纪和20世纪初期的孕产妇死亡率依然居高不下。第一次世界大战期间，死于分娩的美国女性比死于战场的美国男性还要多。但是从20世纪20年代至40年代开始，美国孕产妇死亡率大幅下降——显然，女性被赋予投票权后，也把资源导向孕产妇医疗看护领域。女性可以投票后，她们的生命突然变得更重要了。让女性有权投票，竟然使得妇女健康水平意外地大幅提升。

遗憾的是，孕产妇医疗看护问题一直被贬为“女性议题”，在主流的国际议程上从来不占一席之地，也从来得不到足够的资源。“发展中国家的孕产妇死亡问题，常是女性人权因遭受长年累积的否定而最终导致的悲惨结局，”《临床妇产科》（Clinical Obstetrics and Gynecology）期刊表示，“妇女的死因不是无药可治，而是社会还没决定好拯救她们的性命是否值得”。

假如女性没有月经，而且婴孩是由鹳鸟送到家里13，那么事情也许就有转机了。如同《柳叶刀》指出：

妇女问题受到忽视……的确反映出对于妇女某种程度的潜意识里的偏见，这个偏见体现在各个层面，下至社群民众，上至高位决策者……虽然我们可能故意忽视，但孕产妇医疗看护的确牵涉性和性征，血淋淋又肮脏不洁；我认为许多男人（当然不是全部）对于处理这种事情有本能的强烈反感。

在大多数社会，人们想出神话或者神学的种种理由，来解释妇女为何应该承受生产之苦，而且排斥做让分娩过程更为安全的任何努力。麻醉剂被研发出来后，几十年来不让分娩妇女使用，因为妇女受苦被认为理所应当。只有极少数社会采取相反的观点，其中之一是墨西哥的惠乔尔人（Huichol）。惠乔尔人认为生产之苦应该男女共同分担，因此生产时，产妇会抓着一根绑在丈夫睪丸上的绳子，每一次阵痛，她就会拉扯绳子，好让男人也“阵痛”。要是其他地方也采用这种方式，分娩伤害想不被关注都不行。

贫穷显然是另一个因素，但是贫穷国家并非无法避免居高不下的孕产妇死亡率。证据之一是斯里兰卡。从1935年起，该国每6～12年就把孕产妇死亡率降低一半。过去半个世纪以来，斯里兰卡已经把该国的孕产妇死亡率从550/100000降至58/100000。现在，一名斯里兰卡妇女终生的怀孕死亡率只有1/850。

这是惊人的成就，尤其在斯里兰卡近几十年来因战争频繁而四分五裂，平均国民收入仅位居世界第117名的情况下。重点不仅是投资多少的问题。斯里兰卡将3%的国民生产总值投入健康护理，而隔壁邻居印度投入5%，但该国的孕妇死亡率却是斯里兰卡的8倍。重点在于政治意愿：拯救母亲在斯里兰卡是首要之务，在印度却不是。

更广泛而言，斯里兰卡投资于全民健康与教育，并对性别平等特别关注。大约89%的斯里兰卡妇女能读能写，而整个南亚地区能够识字的妇女只占43%。斯里兰卡国民的预期寿命比周边国家高出很多。此外，斯里兰卡从1900年起就有一流的民政体制来记录孕产妇死亡，所以该国确实有数据，而其他国家大多只有模糊的估计值。投资于女孩教育，就能让女性发挥更大的经济价值，在社会上也更有影响力，这似乎是斯里兰卡把更多精力放在降低孕产妇死亡率的原因之一。

从20世纪30年代开始，斯里兰卡进行了全国性的公共卫生基础建设，最底层的是基础卫生站，再上一层是乡村医院，接着是服务技术更精密的区域医院，最高层是省立医院及孕产妇专科中心。为了确保妇女到得了医院，斯里兰卡提供救护车。

斯里兰卡还建立了受训助产士的大网络，分布遍及整个国家，每位助产士服务3000～5000人。受过18个月训练的助产士会提供产前护理，而且会把具有风险的案例转诊给医生。今天，该国97%的分娩由专业技术从业人员协助，而且就连乡村妇女也都习惯了到医院生产。后来，政府在医院增设了产科医生，利用数据系统排查是否遗漏了一些女性（比如住在茶园的女性），并针对当地妇女设立诊所。此外，打击疟疾的活动也减少了孕产妇的死亡，因为孕妇特别容易感染疟疾。

由斯里兰卡的例子可知减少孕产妇死亡需要何种条件。家庭计划和晚婚会有所帮助，发放蚊帐也或多或少有所帮助。而在乡村地区推动功能良好的健康护理体制尤其重要。

“检视孕产妇死亡率是检视整体医疗体制的好方法，因为要降低孕产妇死亡率，我们需要做许多事情，”哈佛大学公共卫生专家保罗·法默医生表示，“需要家庭计划，需要区域医院来执行剖宫产等。”

还有其他可行的革新方法。一项在尼泊尔进行的研究发现，给孕妇提供维他命A补给品，能够减少四成的孕产妇死亡，因为维他命A能降低营养不良妇女的疾病感染率。在孟加拉国等国家的观察证据显示，放松抗生素的管制并鼓励妇女在产后使用抗生素，会降低她们死于败血症的概率。

一项有趣的实验正在印度进行。在该国的某些贫穷地区，只要妇女去健康中心生产，就能得到15美元；而乡村医疗护理人员每带一名妇女到医院生产，也能得到5美元的奖金。此外，孕妇能免费得到车票，好搭乘交通工具前往诊所。初步结果相当了不起。到健康中心生产的妇女比例从15%提升到60%，死亡率也大幅降低。此外，妇女生产后，也更有可能因为节育和对其他服务的需求而再次回到健康中心。

“能做的我们都做了，”艾伦·罗森菲尔德说，“关注到这个问题的国家，在减少孕产妇死亡方面已经大有进步。”世界银行在2003年的报告中也作出这样的总结：“发展中国家的孕产妇死亡率可以每7～10年降低一半，不管该国的收入水平和经济增长率如何。”

但是由于改善孕产妇健康是可能的，大家常以为这是自然而然的。1987年，在一定程度上受艾伦发表在《柳叶刀》上的那篇划时代文章的影响，一场联合国会议在内罗毕召开，会议发起了“安全孕产倡议”，以求“在两年之后把孕产妇死亡率降低一半”。2000年，联合国正式采纳《千禧年发展目标》（Millennium Development Goal），预定在2015年之前把孕产妇死亡率降低75%。第一阶段的目标并没有达成，看来千禧年目标也将会落差一大截。

现在看来，孕产妇健康护理方面的倡议人士犯了一些策略上的错误。由世界卫生组织在后面撑腰的多数派阵营，坚称解决之道在于改善初级护理现状，其设想有如中国旧时的“赤脚医生”或斯里兰卡的助产士网络，因为这会比培养有专业水准的医生（他们很可能只会服务都市人）更符合成本效益原则。1978年，世界卫生组织会议决定重点拨款训练乡村助产士，此后一些国家甚至取消了医院的产科计划。

助产士训练计划可能有助于拯救新生儿，因为助产士会使用已消毒的刮胡刀割断脐带，但是对于产妇能否活命并没有多大帮助。在斯里兰卡，训练助产士是有用的，因为他们是完整医疗护理体制的一部分，可以把处理不了的患者转诊到医院，但是在世界大多数地方，训练助产士只是成套综合性计划的便宜替代品而已。

由艾伦·罗森菲尔德领导的少数派阵营则认为，拯救孕妇性命的关键在于提供紧急产科服务。艾伦表示，训练助产士是有用的，但是无法解救所有的孕妇。全世界大约一成的产妇需要剖宫产，而在孕妇较可能营养不良或年纪过小的最贫穷国家中，剖宫产的需求比例更高。也许西方做剖宫产的妇女过多，而非洲却又过少。没有剖宫产，就没办法拯救许多妇女的性命，而一般的助产士无法提供这样的技术医疗服务。做这个手术也许不用非得是妇产科医生，但是用刮胡刀的助产士是绝对不能胜任的。

另一份研究进一步反映出分娩急救的重要性。这个研究跟美国印第安纳州的一个原教旨派基督教会有关。该教会的教友是生活富裕、受过良好教育的美国人，但是因为宗教因素，他们有意避开医生和医院。该社群的孕产妇死亡率是827/100000，这个概率是美国整体的70倍，几乎是今天印度的2倍。我们很难不作出以下结论：拯救母亲性命的关键，在于紧急状况时能否获得医生的协助。如同《国际妇产科学期刊》（International Journal of Gynecology&Obstetrics）在一篇评论中所说，分娩急救是“安全孕产拱门上的拱心石”。最大的挑战是实务方面的，即如何提供分娩急救服务。这类服务既不简单也不便宜，需要手术室、麻醉剂和一名外科医生，而非洲乡下通常三项都没有。艾伦·罗森菲尔德在苦思如何解决这个问题时，回想起他年轻时在泰国行医的经验，当时由于医生有限，他培训过助产士一些作为医生的技能。而在非洲，医生经常移民海外，为什么不培训助产士来做紧急剖宫产呢？

亚的斯亚贝巴瘘管医院善用没有正式学位的医疗人员。该医院打麻醉剂的不是医生，而是护士，甚至有一名护士，还是从护工起步的。这样的情况在贫穷国家很普遍。难能可贵的一个例子是玛米杜·格歇（Mamitu Gashe），她从来没上过小学，更别说是医学院了，却成了顶尖的外科医生。玛米杜出生在埃塞俄比亚的偏远村庄，目不识丁，年纪轻轻就嫁了人，于第一次怀孕时得了瘘管。她想尽办法到亚的斯亚贝巴瘘管医院动了手术，病好后就在医院帮忙铺床，还协助雷格·哈姆林做手术。她站在雷格旁边，为他递手术刀，同时也在仔细观摩。一两年过后，雷格让她做些像是缝合伤口这样的简单工作，后来又把手术的更多部分交给她。

玛米杜·格歇从来没上过小学，更别说是医学院，现在却能定期执行手术——这提醒我们，医生不局限于学历。图中，她正在亚的斯亚贝巴瘘管医院为病人修复瘘管。

（拍摄：尼可拉斯）

玛米杜双手灵巧，技术一流，虽然她生物学方面的知识有限，却一直在扎实地累积经验，终于，玛米杜开始独自操刀。该医院所做的瘘管修补手术，比世界上任何一家医院都多，而玛米杜是其中的主力。她也负责培训，当医界精英到亚的斯亚贝巴进行为期几个月的瘘管手术学习时，他们的老师通常是一位从来没上过学、大字不识一个的女子。最后，玛米杜不愿再做个不识字的大师级外科医生，她开始上夜校。我们上次拜访时，她已经升上三年级。

“训练助产士或资深护士做剖宫产，就能拯救性命，”鲁思·肯尼迪表示。的确，在莫桑比克、坦桑尼亚和马拉维，已经有了训练非医生执行剖宫产的实验，这将成为当地孕产妇主要的救命方式。但是由于医生不愿放弃他们对于这种手术的垄断权，因此一直没有得到更广泛地推行。

另一个障碍是，孕产妇健康领域没有国际性的支持者。2008年美国总统大选期间，候选人呼吁增加预防艾滋病及疟疾的经费，以此证明自己提供外交援助的真诚。但是孕产妇健康的保障并不在政治地平线上。美国等大多数国家在解决这个问题上，贡献微不足道。挪威和英国是难得的例外，这两国在2007年宣布了一项针对孕产妇死亡的重大外交援助计划。美国假如能够联手英国和挪威一同在这方面努力，将会带来很大的帮助，也会提升美国的国际形象。

在推动降低孕产妇死亡率运动方面，至关重要的是避免夸大的宣传。倡议人士应特别留意，不要一再声明投资孕产妇健康如何经济实惠。一名世界银行资深官员在2007年于伦敦举行的孕产妇健康会议中充满热忱地表示：“投资改善妇女及其婴孩的健康，正是智能型经济手段。”这在教育女孩方面的确没错，但遗憾的是，孕产妇健康的投资，不可能跟其他种类的卫生工作一样符合成本效益原则。拯救妇女的生命是刻不容缓的，但费用并不便宜。

一项研究指出，通过逐年增加经费——从2006年起追加10亿美元，至2015年追加到60亿美元，就能实现把孕产妇死亡率降低75%的“千禧年发展目标”。另一项研究表示，每年成本还要增加90亿美元，才能为全球95%的人口提供最有效的孕产妇及新生儿健康干预措施。（而在2004年，所有国家为孕产妇和新生儿健康提供的国际发展援助总额，只有微不足道的5.3亿美元。）

假设每年90亿美元的估计是正确的，虽然跟全球每年花在宠物食品方面的400亿美元相比依然不足道，但这还是一大笔钱。假设那90亿美元能够拯救目前3/4濒临死亡的的孕产妇，就意味着每年能够拯救40.2万名妇女。拯救一条妇女的性命，费用会超过2.2万美元。就算这是我们误乘了五倍的数字，拯救一条性命也要4000美元以上。相较之下，一剂1美元的疫苗就能够拯救一名孩子的生命。如同在发展领域的一名领导者所说：“疫苗符合成本效益原则，孕产妇健康护理则不然。”

因此，我们不要言过其实。孕产妇死亡是不公平的现象，之所以会被容忍，只是因为受害者是贫穷的乡下妇女。然而，停止这种不公平的最好理由，不是经济上的，而是道德伦理上的。普鲁登斯之死最令人震惊的，不是院方资源分配不佳，而是其医疗护理体制对于个人的忽视。如同艾伦·罗森菲尔德向来主张的，这主要是人权问题。人权组织要赶快采取行动。

而前面我们谈到的措施，包括在艰困环境中能拯救性命的分娩急救，后来在一家了不起的医院中找到了最佳论证，而那家医院却位于一个甚至不为世人所知晓的偏远国家中……

埃德娜的医院

埃德娜·阿丹（Edna Adan）一开始因学会阅读而轰动了全村，从那时起，她就一直让邻居们吃惊不已。现在，她又一次震惊了那些到非洲之角冒险的西方人。他们无论如何都不敢相信，在这里有一座如此美丽的妇产医院，它在混乱中熠熠闪光。

西方人对于第三世界的贪污和无能感到非常悲观，有时候他们甚至认为做慈善支援非洲是不值得的。但埃德娜和她设立的妇产医院证明这种悲观是错误的。这座丰碑式的建筑由埃德娜和几名美国捐助者合力完成，少了谁都不行。

埃德娜在哈尔格萨（Hargeisa）长大。那是个沙漠小镇，环境严酷，当时属于英属索马里兰（Somaliland），后来改为索马里（Somalia），现在是分离出的索马里兰共和国。那里的人民生活穷困，社会谨守传统，女性享有的自由还不如骆驼多。

“在我们这一代，女孩是没有学可以上的，”埃德娜坐在自家的现代客厅里说道，“大家认为教女孩读书写字是有害的，因为女孩要是受了教育，长大后谈的都是生殖器。”她眼里透着顽皮，表示这是开玩笑——有那么一点点。

埃德娜在一个独特的家庭中长大。父亲阿丹是名医生，后来成为该国的医疗之父。阿丹在索马里兰英国总督家的网球场认识了埃德娜的母亲，她是邮政大臣的女儿。然而就在这么一个优秀的上层社会家庭里，埃德娜刚出生的弟弟却因为产婆失手导致头部坠地而夭折。埃德娜大约八岁时，她母亲施行了索马里的传统习俗：在所谓的“女性割礼”中切除埃德娜的外生殖器。割礼的目的是降低女孩的性欲，防止她水性杨花，这样女儿才嫁得出去。

“他们没有问我的意见，”埃德娜说，“我被抓住按着，然后就完成了。我母亲认为这么做是正确的。父亲那时候在外地。他回来才听说。那是我唯一一次看到他眼眶里有泪水。那泪水带给我勇气。他觉得这是错的，对我而言这就够了。”

埃德娜与父亲一向很亲密。埃德娜外阴切除后，父母大吵，关系每况愈下。这也是埃德娜极力反对外阴割除的理由之一。在家里，埃德娜继续接受启蒙式教育。家里给男孩们请了一名家教，父母让埃德娜在后面旁听。埃德娜很快证明了自己的天分，于是父母把她送去附近的法国殖民地吉布提上女子小学。不过那里没有女子高中，毕业后她回到哈尔格萨镇，担任一名英国医生的口译。“我的英文进步了许多，也踏入了医疗领域，这让我更渴望从事医疗工作了。”埃德娜说。

1953年，另一个镇上设立了女子小学，15岁的埃德娜前去担任实习教师。她上午给女生们上课，下午找高中男生班老师给她做私下辅导（因为埃德娜跟男生同处一室学习是不妥当的）。学校每年都会有一些奖学金让索马里人前往英国深造，毫无疑问，大家认定这些奖学金是给男生的。但是埃德娜获准参加了考试（她一个人在一间教室里，跟男生分开考），不久，她成为第一位到英国念书的索马里女孩。她在英国待了七年，学习了护理、助产学和医院管理。

埃德娜成了该国第一位合格的护理助产士，第一位会开车的索马里妇女，而后成为索马里的第一夫人。她嫁给了索马里总理易卜拉欣·埃加勒（Ibrahim Egal）——在前英属及意属索马里领地合并后，埃加勒于1967年成为索马里总理。埃德娜和先生曾到白宫拜访约翰逊总统（Lyndon Johnson），埃德娜拿照片给我们看，照片里的她美丽活泼，约翰逊总统笑容灿烂地耸立在她身旁（她身高1.58米）。

埃德娜后来离了婚，受聘于世界卫生组织，过起了作为一名联合国官员的优裕生活。她奉令被派驻世界各地，但最大的梦想还是在自己家乡创办医院——“一所我父亲会想在里头工作的医院”。20世纪80年代初，她开始在索马里首都摩加迪沙（Mogadishu）着手建立自己的私人医院，但是后来战争爆发，兴建计划被迫放弃了。

接着，埃德娜升职为坐镇吉布提的世界卫生组织高层官员，联合国为她配备了舒适的办公室和奔驰轿车。但是她希望给世人留下的不是一辆奔驰，而是一座医院。这个梦想在她心里挥之不去。虽然没有精确数据可以证实，她知道索马里是世界孕产妇死亡率最高的国家之一。因为没有人记录死亡。1997年从世界卫生组织退休后，埃德娜向索马里兰政府（当时该国政府已赢得了内战，脱离了索马里）声明，她要卖掉奔驰，并把卖车的收益，加上自己的储蓄和退休金拿来盖一座医院。“你已经试过了，”她前夫，也就是索马里总统说。

“我必须再试一次，”她回答，“现在比以前更急迫，本来我们有的两三家健康中心，都被战争毁了。”

“那把镇子边上的一块地给你吧，”他说。

“不行！”埃德娜执拗地说，“要是有人半夜两点生孩子，她怎么去医院！”

如果地点选在哈尔格萨镇内，只有一块地可以用，那里是前政府的阅兵场，常用来囚禁、鞭笞和处死人民。内战结束后，这块地废弃了，索马里兰人把它当成垃圾场。埃德娜去探查场地时，被那里的脏乱差吓了一跳，但她也看到了优势：这里位于镇上的穷人区，靠近最需要她的人们。埃德娜拿出30万美元（她的毕生积蓄）作为启动资金，开始着手规划自己的医院。

这个梦想相当大胆，可能也很愚蠢。设于哈尔格萨镇的联合国观察哨所的一名官员表示，埃德娜的愿景是伟大的，但是对于索马里兰来说，野心过大。他讲得有理。非洲国家充斥着残缺不全和半途而废的计划，因此对于一个驱动力主要来自梦想而非资金负债表的计划，抱持怀疑态度是正常的。建这个医院的另一挑战是，像索马里兰这样不受国际承认、独立出来的国家，联合国和私人救援团体这类的潜在支持者不会非常积极地提供帮助。

医院大体上兴建完毕，但还没盖屋顶时，埃德娜的钱已经用完了。联合国和其他捐助者深表同情，但是不愿意提供资金。这时伊恩·费希尔（Ian Fisher）在《纽约时报》撰写了一篇关于埃德娜和她梦想的文章。安妮·吉尔胡利（Anne Gilhuly），一名刚从美国康涅狄格州富人区的格林尼治高中退休的英文老师读到了这篇文章。她当时在成人继续教育班教授古典文学，同时继续做她的莎士比亚和剧场研究。但是这篇文章触动了她，照片上，埃德娜站在尚未兴建完成的医院旁边，这也令安妮相当感动。安妮在格林尼治镇的一位朋友塔拉·霍尔布鲁克（Tara Holbrook）也读到了这篇文章，她们通了个电话。

“我们讨厌圣诞节送给孩子们那些塑料玩具，更愿意通过这个方式为世界的孩子做点好事：帮助他们的母亲活下来，”安妮回忆道，然后很快自嘲地加上一句，“听起来是陈词滥调，我知道。”

于是安妮和塔拉联系了埃德娜。她们也咨询了各个领域的专家，评估埃德娜的目标是否切合实际，是否能够达成。美国前大使罗伯特·奥克利（Robert Oakley）和其他专家表示可能性很大，这让安妮更有劲头了。不久，她和塔拉发现，明尼苏达州也有群人读到了伊恩的文章，想要助一臂之力。这群人当中有几名索马里兰人，牵头的是做计算机主管的穆罕默德·萨马塔（Mohamed Samatar）和精力充沛的旅行代理桑迪·彼得森（Sandy Peterson）。

桑迪的女儿六岁时曾遭邻居强暴，接下来又经历了从心理咨询、进精神病院到自杀未遂的一连串后续事件。桑迪发现许多非洲女孩也遭遇过同样的痛苦，但是没有得到过丝毫的帮助。明尼苏达人成立了名为“埃德娜医院之友”（Friends of Edna's Hospital）的组织，申请了免税资格。两组人马集中力量团结合作。第二年六月获得免税资格后，安妮开始对外呼吁。

“我和塔拉发送的第一批筹款信，主要面向我们这一代的妇女，我们认为她们应该会对埃德娜在父系社会中的成就感到光荣，”安妮回忆道，“她们的确回应了。”

埃德娜在她位于索马里兰的医院门口。（拍摄：尼可拉斯）

有了安妮和她朋友的帮助，医院终于落成了。在兴建过程中，埃德娜打破了索马里兰营业的所有常规。首先，她禁止工人咀嚼卡塔叶，那是一种含有类似安非他命14物质的叶子，全区的男人都喜欢咀嚼。工人不相信她会来真的，后来她解雇了一些不服从的人，他们才乖乖听话。接着，埃德娜坚持让泥瓦匠教妇女制作砖块。起先他们抗拒不从，但是谁付钱谁是老大，因此索马里兰很快有了第一批女性制砖者。哈尔格萨镇的当地商人也支持医院，让埃德娜免费使用建筑设备，他们甚至捐助了860袋水泥。

最后，一座三层的白色医院建成了，前方用英语写着“埃德娜·阿丹妇产医院”（EDNA ADAN MATERNITY HOSPITAL），完全看不出来它的前身是垃圾场。沐浴在午后阳光下的这家医院，有着西方医院的卫生标准和办事效率。任何习惯了破破烂烂的非洲医院的人，看到它都会惊叹不已。医院有60张床位和76名职员，埃德娜住在医院内部的一间公寓里，以便能够随时待命。她不领薪水，甚至还动用世界卫生组织发放的退休金来补足医院运营的开支。

“像这种东西对我们就非常珍贵，”她拿着外科手术口罩说，那是在索马里兰买不到的。医院的所有医疗用品都是进口的，也幸亏有来自四方的捐款和物资，医院才得以运作下去。发电机是丹麦难民委员会送的；超声波仪器来自曾经来访的一位德国医生，他把旧的送了过来；血液冷藏箱是一位索马里人捐赠的，他欠埃德娜人情；联合国难民署捐赠了一辆救护车；荷兰送了两个婴儿恒温箱；美国国际开发总署建造了一座门诊中心；英国捐赠了手术室的设备；联合国儿童基金会捐赠了疫苗；世界卫生组织提供了输血的检验试剂。

“埃德娜医院之友”一开始是在美国搜集仪器设备和医疗器材，然后运到索马里兰。后来渐渐变成纯粹募款，好让埃德娜就近购买医疗器材。该团体也资助了埃德娜的两名护理学生就读医学院，将来她的医院就能够拥有两名“自己的”全职医生了。此外，“埃德娜医院之友”也设法成立了捐赠基金会，好让医院在埃德娜去世后继续运作。

不可思议吧，医院就这样建成了。一次，凌晨三点，一名男子用独轮手推车把即将临盆的妻子推来医院。医疗团队立刻行动，火速把产妇推进产房。另一次，一名游牧妇女因在沙漠中分娩而得了瘘管，她丈夫无法忍受妻子的臭味和滴流不断的尿液，拿刀往她的喉咙一刺，刀子刺穿她的舌头，却卡在了上颚。其他牧民把她的喉咙用针线简单缝合后带到埃德娜的医院，一名瘘管手术客座医生把这名妇女的伤口从喉咙到膀胱都缝合了起来。

埃德娜在医院里巡视走动时，有如十月的天气：时而激愤如风暴，时而温煦如暖阳。她在医院的主要工作是一拨又一拨地训练助产士、护士和麻醉师，而且她不断用英语盘问这些培训生，希望他们全都能对答如流。在走廊上，这一刻，她停下脚步训斥一名出错的护理学生，确保她不会重蹈覆辙；下一刻，她跟一名瘘管病人谈话，又展露出无比的同情心，聆听病人哭哭啼啼地叙述丈夫如何逼迫她离开家里。

“我也是女人啊！”埃德娜握着那名女孩的手，“我听了也快哭了。”有一次，一名男子开车进入医院大门，后座里躺着即将临盆的妻子。车刚停下，妻子就生了，于是丈夫立刻调头要把车开回去。

“停下！停下！”埃德娜对他大吼，“你这样会害死你老婆！胎盘要取出来！”

“我不会付你钱的，”男人吼道，“我要走了。”

“关上大门！”埃德娜大声吩咐警卫，然后转身面向那位先生，“不付算了，”她说，然后当场在后座把胎盘拉出来，才命人打开大门让他离开。

索马里兰人有个迷信观念，认为火烧婴儿的胸口就能预防肺结核，因此埃德娜必须时时予以防范。至少有一次，一名母亲就在医院厨房这么干过。

医院建成后，美国赞助者们陆陆续续来到了索马里兰，他们想看看自己的支持促成了什么样的改变。旅行代理桑迪·彼得森是前往哈尔格萨镇的第一个，后来其他人也陆续到来，包括安妮·吉尔胡利和她丈夫鲍勃。他们几年前拜访埃德娜时，埃德娜还身兼两职，除了在医院行医之外，她还担任索马里兰的外交部长。安妮在发给我们的电子邮件中写道：

埃德娜在她的医院帮一名妇女分娩。（拍摄：尼可拉斯）

我们跟她一起在伯贝拉市（Berbera）的亚丁湾（Gulf of Aden）游泳，当然是一件衣服也没脱就下去游了（除了鲍勃，他是男的，可以穿泳裤）。我们在那温暖的蓝绿色海水里畅游，远方是粉红色的山脉，她的保镖带着机关枪在空无一人的海滩上来回巡视。

这比在我们家附近的基督教青年协会打桥牌有趣多了。

安妮也看到埃德娜强悍的一面。有一次，一名资深护士过了很久才召唤医生来做剖宫产手术。埃德娜认为护士危害了那名产妇的性命，当场勃然大怒，对着护士破口大骂，让安妮和鲍勃相当震惊。后来他们认为埃德娜是正确的：要拯救病人和改变医护人员的态度，她的确得来个下马威。

“埃德娜认为医护人员对产妇的处境不够敏感，她不希望这样的事再次发生，”安妮回忆道，“在她的医院里，每一名病患都要被给予全面关注。这次的经验着实给我上了一课，仿佛心灵受到了洗涤，我这才了解到埃德娜承担的是如此重任，而我们外人要真正感受到这一点，又是多么难。”

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